ODBORNÍK

Diagnostický proces

Před zahájením laboratorních vyšetření je vhodné zhodnotit klinické příznaky. Určení klinického indexuPICADAR skóre může pomoci v rozhodování, zda pacienta indikovat ke screeningovému vyšetření. Zároveň je nutné vyloučit ostatní možné příčiny obtíží, k nim patří například cystická fibróza, imunodeficience a gastroezofageální reflux. U všech těchto onemocnění se vyskytuje velice často sekundární dyskineze a příznaky mohou imitovat PCD. Screeningové vyšetření se skládá z analýzy pohybu řasinek pomocí vysokorychlostní videomikroskopie (high-speed videomicroscopy - HSVM) a stanovení koncentrace nosního oxidu dusnatého (nasal NO). V Motole tato vyšetření provádíme ambulantně dvakrát do týdne a pacienta v případě pozitivního nálezu podrobujeme dalším testům, které většinou již probíhají při diagnostické hospitalizaci na lůžku (bronchoskopie k získání bioptického vzorku k vyšetření ultrastruktury, CT vyšetření, pokud je indikováno atd.)

Oxid dusnatý je běžně produkován v nosní dutině a paranasálních dutinách. U pacientů s PCD je tato produkce omezena a je tedy pro ně typická nízká hodnota nNO. Tohoto faktu využíváme při podezření na PCD. Přesná patogeneze tohoto jevu však doposud nebyla objevena a samotný test není stoprocentně specifický ani senzitivní, existují pacienti s PCD a normální hodnotou nNO a zároveň existují lidé s nízkou hodnotou nNO a normální funkcí řasinek. Proto považujeme vyšetření nNO za doplňkovou metodu a výsledek musí být vždy hodnocen v kontextu klinických projevů a ostatních vyšetření. K vyšetření je potřeba 45 sekund dýchat ústy, přičemž je pomalu odsáván vzduch z nosu pomocí přístroje. Pro PCD je typická hodnota 77nl/min a nižší.

K vyšetření pomocí HSVM je odebírán vzorek respiračního epitelu z nosní dutiny pomocí cytologického kartáčku. Není nutná celková anestezie či jiná příprava pacienta. Řasinkové buňky v živném roztoku pozorujeme pod mikroskopem a pohyb zaznamenáváme vysokorychlostní kamerou. řasinky se hýbou s frekvencí mezi 10 - 15Hz při teplotě 37°C, 7 - 13Hz při pokojové teplotě, ke správnému odečtení je tedy nutno video sledovat ve zpomalení. Hodnotí se frekvence pohybu, charakter pohybu – forward stroke a recovery stroke, linearita pohybu při pohledu shora (tzv. overhead) a koordinace řasinek. Mnoho poruch je spojeno se zcela nehybnými řasinkami. Existují však i poruchy s dyskinetickými řasinkami, kde je nutná určitá zkušenost hodnotitele. Takový nález lze totiž jednoduše zaměnit za sekundární změny při poškození vnějšími vlivy. Z tohoto důvodu je někdy nutné opakovat vyšetření s odstupem 4-6 týdnů. V tomto období má řasinkový epitel čas na regeneraci. Pokud je nález na HSVM suspektní a ve spojení s klinickými příznaky by mohl odpovídat obrazu PCD, přistupujeme k vyšetření ultrastruktury řasinek.

Ultrastruktura řasinek je hodnocena pomocí transmisní elektronové mikroskopie (TEM), v poslední době se k této metodě přidává imunofluorescenční vyšetření proteinů přítomných v axonematu řasinek. K vyšetření TEM můžeme použít buď vzorek nosní sliznice pořízený stejnou metodou jako při HSVM nebo bioptický vzorek bronchiální sliznice získaný při bronchoskopii. Obě metody mají své výhody i nevýhody. Při diagnostice nového pacienta se většinou kloníme k bronchoskopickému vyšetření. Takovýto vzorek je více výtěžný než pouhý stěr nosní sliznice. Získáme i představu o přítomném zánětu ve stěně bronchu, tloušťce bazální membrány a orientaci řasinek. Bronchoskopickým vyšetřením navíc zjistíme stav dolních dýchacích cest, přítomnost hlenu typickou pro PCD a bakteriální osídlení. K odběru z nosu se kloníme po neúspěšném odběru z bronchů nebo když není indikována bronchoskopie.

Po zpracování vzorku k TEM jsou hodnoceny příčné řezy axonematy řasinek. V řezech je hodnoceno, zda je zachována základní struktura axonematu a přítomnost vnitřních a vnějších dyneinových ramének, zároveň je hodnocena orientace řasinek. Samotná TEM není diagnostickou metodou, jelikož až 30 % pacientů s PCD nemá ultrastrukturální defekt, porucha u těchto pacientů je pouze funkční nebo nezobrazitelná na TEM. 

Imunofluorescenční vyšetření doplňuje ultrastrukturální vyšetření. V nynější době není velmi rozšířené, ale je vhodné tam, kde je nález na TEM sporný nebo negativní a suspekce na PCD je vysoká.

Genetické vyšetření je u PCD náročné, jelikož počet dnes známých genů, jejichž mutace vede k PCD, přesahuje 40. Toto číslo se bude v budoucnu zcela jistě zvyšovat. Nejčastějšími genetickými vadami jsou v ČR mutace v genech DNAH5 a SPAG1.

Evropská respirační společnost (ERS) v mezinárodní spolupráci (včetně dětské respirační skupiny PK FN Motol) v roce 2016 vydala doporučení týkající se diagnostiky PCD. Ke stažení viz níže.

ERSguidelines2016.pdf ERSguidelines2016.pdf
Size : 883.33 Kb
Type : pdf